Приложение к Постановлению от 28.05.2012 г № 1568-П/1 Административный регламент

                                            Мэру городского округа Тольятти
                                          от ______________________________
                                           ________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                Заявление о предоставлении жилого помещения
                    специализированного жилищного фонда
Прошу предоставить жилое помещение ________________________________________
(указать: служебное, в общежитии, маневренного фонда) в связи _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (указать основания)
для временного проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих лиц:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указать фамилию, имя, отчество, степень родства, дату рождения)
В настоящее время я зарегистрирован по адресу: ____________________________
___________________________________________, фактически проживаю по адресу:
___________________________________________________________________________
в жилом помещении, состоящем из ________ комнат общей площадью _____ кв. м,
жилой площадью ____ кв. м. Собственником данного жилого помещения является:
___________________________________________________________________________
Вместе со мной проживают: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (указать количество лиц, фактически проживающих
             в занимаемом жилом помещении, и степень родства)
Я занимаю указанное жилое помещение на основании __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (указать наименование документа)
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г.                               ____________________
                                                            (подпись)
    (Решение   Думы  городского  округа  Тольятти  от  05.07.2006  N 479 "О
Порядке  предоставления  жилых помещений муниципального специализированного
жилищного фонда городского округа Тольятти")