Приложение к Решению от 30.05.2012 г № 64

                                    АКТ
              проверки по соблюдению требований муниципальных
           правовых актов в сфере благоустройства на территории
                         городского округа Сызрань
"___" ________________ 20___ г.                               N ___________
Время: "____" час. "____" мин.                городской округ Сызрань (иная
                                              территория)
    Уполномоченный(ые) на осуществление контроля по  соблюдению  требований
муниципальных   правовых   актов  в  сфере  благоустройства  на  территории
городского округа Сызрань"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О.)
    на основании Распоряжения _____________________________________________
                                        (орган, выдавший распоряжение)
от "_____" ________________ 20___ г. N __________
с участием:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О. лица, принявшего участие)
в присутствии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование юридического лица, Ф.И.О представителя (работника)
   юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица,
                             иных участников)
установил следующее:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (описание нарушений с указанием конкретной нормы муниципальных правовых
   актов в сфере благоустройства на территории городского округа Сызрань)
    С Актом ознакомлен, копию Акта получил
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., подпись, дата)
    Отметка об отказе от ознакомления с Актом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (подпись лица, составившего акт)
    При выявлении нарушения производились:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (указать действия, например: фотосъемка, обмер и др.)
    Подпись лица (лиц), составившего(их) Акт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Отметка  о выдаче предписания, исполнении (неисполнении) предписания об
устранении  нарушений  муниципальных правовых актов в сфере благоустройства
на территории городского округа Сызрань
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подпись лица (лиц), составившего(их) Акт
___________________________________________________________________________