Приложение к Постановлению от 07.06.2012 г № 885

                                 Заявление
             о предоставлении муниципальной услуги "Изменение
            вида разрешенного использования земельного участка"
                                             Главе городского округа
                                            Похвистнево Филипенко В.М.
                                      От __________________________________
                                      _____________________________________
                                      (ФИО, наименование юридического лица)
                                        проживающего (расположенного) по
                                      адресу ______________________________
                                      _____________________________________
                                      тел.: _______________________________
                                      адрес эл. почты _____________________
                                 Заявление
    Прошу  изменить  вид  разрешенного  использования  земельного  участка,
площадью ______________ кв. м, расположенного (указывается местоположение):
_____________________________, на (указывается вид использования земельного
участка, на который меняется прежний вид разрешенного использования): _____
___________________________________________________.
  _____________                                        ________________
     (дата)                                               (подпись)
    1)   соглашаюсь   с   обработкой   моих   персональных   данных   (ПДн)
Администрацией  городского  округа  Похвистнево  Самарской  области (адрес:
446450,   г.   Похвистнево,   ул.   Лермонтова,   16)   для  предоставления
муниципальной  услуги "Изменение вида разрешенного использования земельного
участка"
    2)  удостоверяю,  что  ПДн были предоставлены мною лично/уполномоченным
представителем,  и  даю  свое  согласие на обработку, сбор, систематизацию,
хранение, уточнение, обезличивание, передачу, бессрочное архивное хранение.
    3)  согласие  на  обработку  персональных данных может быть отозвано на
основании  личного  заявления субъекта персональных данных (уполномоченного
представителя субъекта персональных данных).
    Приложение.
    Документы, прилагаемые к заявлению.
    1.  Копия  документа, удостоверяющего личность Заявителя, либо личность
Заявителя.
    2.  Копия  документа,  удостоверяющего права (полномочия) представителя
Заявителя, если с заявлением обращается представитель Заявителя.
    3.   Копия   учредительных  документов,  заверенная  нотариально,  либо
органом, осуществляющим государственную регистрацию юридического лица.
    4.  Выписка  из  ЕГРЮЛ (при обращении юридического лица) или выписка из
ЕГРИП (при обращении индивидуального предпринимателя).
    5. Кадастровый паспорт земельного участка.
    6.  Копии  правоустанавливающих  документов  на  земельный участок (при
аренде   земельного   участка   -   находятся  в  ведении  органа  местного
самоуправления).
  _____________                                        ________________
     (дата)                                               (подпись)