Приложение к Приказу от 14.06.2012 г № 124-П
Министру сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
____________________________________
(Ф.И.О. министра сельского хозяйства
____________________________________
и продовольствия Самарской области)
от _________________________________
(наименование юридического лица,
____________________________________
Ф.И.О. гражданина)
____________________________________
(адрес, номер телефона, факса, ИНН,
____________________________________
КПП, номер расчетного счета
____________________________________
юридического лица;
____________________________________
домашний адрес, телефон гражданина,
____________________________________
серия и номер паспорта, кем и когда
____________________________________
выдан, данные иного удостоверяющего
____________________________________
личность документа, предусмотренного
____________________________________
законодательством Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас (выдать разрешение либо продлить срок действия разрешения)
на проведение внутрихозяйственных работ, связанных с нарушением почвенного
покрова на землях сельскохозяйственного назначения Самарской области,
расположенных _____________________________________________________________
(местоположение земельного участка с указанием муниципального
__________________________________________________________________________,
района в Самарской области)
для проведения ___________________________________________________________.
(вид и цели планируемых работ)
Площадь нарушаемых земель _______________________ га (кв. м), в т.ч. по
видам угодий __________________________________________________ га (кв. м).
Площадь снимаемого плодородного слоя почвы ________________ га (кв. м).
Мощность снимаемого плодородного слоя почвы (глубина слоя) _________ м.
Объем снимаемого плодородного слоя почвы ______________________ куб. м.
Место хранения снимаемого плодородного слоя почвы ____________________.
Цель дальнейшего использования _______________________________________.
Дата окончания технического этапа рекультивации ______________________.
Срок восстановления плодородия рекультивируемых земель _______________.
Дальнейшее использование рекультивированных земель ___________________.
Наличие в границах землепользования ранее нарушенных земель, а также
территорий с особыми условиями использования, в т.ч. санитарные и охранные
зоны, земли природоохранного, оздоровительного, рекреационного,
историко-культурного назначения __________________________________________.
Номер и дату ранее выданного разрешения (в случае если продлевается
срок действия разрешения и (или) ранее заявителем представлялся проект
рекультивации нарушенных земель) _________________________________________.
Прилагаемые документы (опись): ________________________________________
Всего на ___________________________________________________________ л.
Дата Подпись