Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 2181

Бланк администрации городского
округа Новокуйбышевск

                                  ЗАЯВКА
          о потребности в санаторно-курортном лечении работников
               организаций бюджетной сферы, подведомственных
              Администрации городского округа Новокуйбышевск,
имеющих право по медицинским показаниям на получение путевок в соответствии
с   Законом   Самарской  области  от  30.12.2006  N  255-ГД "Об обеспечении
работников  организаций  бюджетной  сферы  Самарской  области  путевками на
санаторно-курортное лечение".
    Количество работников бюджетных организаций _______________ чел., в том
числе: ______________ (указать количество нуждающихся в санаторно-курортном
лечении по заявленным профилям заболеваний).
Глава
городского округа                 ___________________   расшифровка подписи
                                       (подпись)
Председатель комиссии,
заместитель главы
по социальным вопросам            ___________________   расшифровка подписи
                                       (подпись)

Утверждаю
Глава г.о. Новокуйбышевск
_______________ Ф.И.О.
"___" ____________ 20__ г.
Лист ожидания

N п/п	Дата подачи заявления	Ф.И.О.	Наименование бюджетной организации	Место жительства	Профиль заболевания

    Председатель комиссии,
    заместитель главы
    по социальным вопросам   ___________________   расшифровка подписи
                                  (подпись)

Численный состав работников организаций бюджетной сферы, нуждающихся по медицинским показаниям в санаторно-курортном лечении в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2005 N 255-ГД в 20__ г.
Категории бюджетников
Наименование организации бюджетной сферы							Итого:
Количество работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении

Нуждаемость работников организаций бюджетной сферы в санаторно-курортном лечении по профилю заболевания в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2005 N 255-ГД
Профиль заболевания
Жел.кишечн. тракт	Опорнодвигат. аппарат	Серд.сосуд.	Иммунная система	Бронхолегочное	Мочеполовая сфера	Неврология	Гинекология	Забол. крови	Забол. сетчатки глаза	Забол. кожи	Итого:

    Председатель комиссии,
    заместитель главы
    по социальным вопросам        ___________________   расшифровка подписи
                                       (подпись)
    Исполнитель: Ф.И.О., тел.