Приложение к Приказу от 02.05.2012 г № 70

Образец заявления

Министру
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области
(или заместителю министра)
______________________________
(Ф.И.О.)
Заявитель:__________________________________
(наименование организации, Ф.И.О.)
Адрес заявителя:____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ В ГРАНИЦАХ
ПРИДОРОЖНЫХ ПОЛОС АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ РЕГИОНАЛЬНОГО ИЛИ
МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ОБЪЕКТА
КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, ОБЪЕКТА, ПРЕДНАЗНАЧЕННОГО
ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДОРОЖНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОБЪЕКТА
ДОРОЖНОГО СЕРВИСА, УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ,
ИНФОРМАЦИОННОГО ЩИТА И УКАЗАТЕЛЯ

Прошу  Вас выдать согласие, содержащее технические требования и условия
строительства,  реконструкции  в  границах  придорожных полос автомобильной
дороги  регионального  или  межмуниципального  значения в Самарской области
объекта   капитального   строительства,   объекта,   предназначенного   для
осуществления  дорожной  деятельности, объекта дорожного сервиса, установки
рекламной   конструкции,   информационного   щита   и   указателя   (нужное
подчеркнуть) на участке автомобильной дороги
___________________________________________________________________________
(указывается наименование автодороги и километровая привязка объекта
к автодороге, справа, слева)
Приложение:    Карта-схема    размещения   объекта   масштаба   1:2000,
позволяющая  определить  планируемое  местоположение  объекта  капитального
строительства   относительно   однозначно  понимаемого  локального  объекта
местности, выбранного в качестве ориентира для установления местоположения.
________________________________
(подпись, расшифровка подписи,
для юридических лиц - должность)
"___" ____________________ 20__ г.
Примечание: Заявление юридических лиц оформляется на бланке организации.