Приложение к Приказу от 03.07.2012 г № 4

Образец заявления
                              Руководителю _________________________
                               (наименование уполномоченного органа)
                              от ___________________________________
                                 (Ф.И.О. получателя государственной
                                         услуги полностью)
                              ______________________________________
                              проживающего(ей) по адресу:
                              ______________________________________
                              ______________________________________
                              телефон контакта: ____________________

                            Заявление

Прошу компенсировать мне стоимость проезда по социальной 
необходимости, совершенного "_____________" _____________ 20 __ г. 
на автомобильном транспорте междугороднего внутриобластного маршрута 
или железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах 
Самарской области (нужное подчеркнуть) с целью 
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Денежные средства прошу перечислить (нужное подчеркнуть):
- через кредитное учреждение: ___________/____________
на л/сч. N ________________________________________________________.
- через почтовое отделение N _________________________ .
К заявлению прилагаю:
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
________________  /______________________/  "___" _________ 20___ г.
    подпись                 ФИО