Приложение к Приказу от 03.07.2012 г № 4

                                Форма
      решения уполномоченного органа о назначении компенсации

Самарская обл.     Наименование уполномоченного органа _____________
                                         от "___" ___________20__ г.
Личное дело N ________
Получатель__________________________________________________________
(Ф.И.О.):
Дата обращения:_____________________________________________________
Адрес:______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Категория:__________________________________________________________
Вид компенсации: Компенсация стоимости проезда по социальной 
необходимости в соотв. с постановлением Правительства Самарской 
области от 11.04.2005 N 35 "О Порядке компенсации ветеранам Великой 
Отечественной войны - труженикам тыла, ветеранам труда, гражданам, 
приравненным к ветеранам труда, реабилитированным лицам и лицам, 
признанным пострадавшими от политических репрессий, стоимости проезда 
по социальной необходимости на автомобильном транспорте междугородных 
внутриобластных маршрутов и железнодорожном транспорте пригородного 
сообщения"
Способ получения:   _____________  _______________________________
                       N п/о       N счета в кредитной организации
Размер компенсации ____________________________ руб.
Расчет произвел :__________
Расчет проверил :__________
М.П. Руководитель
уполномоченного органа ____________/________________/
                         подпись          Ф.И.О