Приложение к Приказу от 03.07.2012 г № 4

                               Форма
       решения уполномоченного органа об отказе в назначении 
                            компенсации

Самарская обл.     Наименование уполномоченного органа _____________
                                         от "___" ___________20__ г.
Личное дело N ________
Отказать   В назначении компенсации стоимости проезда по социальной
           необходимости____________________________________________
Получателю _________________________________________________________
Адрес      _________________________________________________________
Категория  _________________________________________________________
Причина отказа
____________________________________________________________________
                         (со ссылкой на законодательство)
____________________________________________________________________
Должностное лицо:__________
Должностное лицо:__________
М.П. Руководитель
уполномоченного органа ____________/________________/
                         подпись          Ф.И.О.