Приложение к Приказу от 05.07.2012 г № 150

                                                                      Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
                       ОБЪЕКТА РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ
                                          В министерство лесного хозяйства,
                                                  охраны окружающей среды и
                                       природопользования Самарской области
                                     (443013, г. Самара, ул. Дачная, д. 4б)
                                           Министру _______________________
                                                          (Ф.И.О.)
                                    от ____________________________________
                                         (указываются реквизиты заказчика,
                                             адрес места нахождения,
                                               контактный телефон)
    Направляем   Вам   для   организации   и   проведения   государственной
экологической экспертизы регионального уровня______________________________
                                                  (указывается объект
___________________________________________________________________________
      государственной экологической экспертизы регионального уровня)
    Об  ответственности за реализацию объекта без положительного заключения
государственной   экологической   экспертизы  предупреждены.  К  реализации
объекта не приступали.
    Разработчиком    объекта   государственной   экологической   экспертизы
регионального уровня является
___________________________________________________________________________
(указывается наименование, местонахождение, контактный телефон разработчика
   объекта государственной экологической экспертизы регионального уровня)
    Приложения:____________________________________________________________
               (указывается перечень материалов, представляемых заказчиком
                     на государственную экологическую экспертизу)
               /__________________________________________________________/
                                  (Ф.И.О. заказчика)
"__"__________________ 20___ г.