Приложение к Приказу от 09.07.2012 г № 350-П

                                В департамент ветеринарии
                                Самарской области
                                __________________________________________,
                                       (фамилия, имя,  отчество)
                                проживающего по адресу:____________________
                                __________________________________________,
                                тел./факс_________________________________,
                                паспорт серия_______________ N_____________
                                выдан______________________________________
                                ___________________________________________
                                дата выдачи_______________________________,
                                адрес постоянной регистрации:______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   зарегистрировать   меня   в   качестве  специалиста  в  области
ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на  территории
Самарской области.
    Прилагаю   следующие   документы:
    1)  паспорт  (или  иной  документ,  удостоверяющий  личность получателя
государственной услуги);
    2) документ о высшем или среднем ветеринарном образовании;
    3) фотографию размером 3 x 4;
    4)   выписку   из   Единого   государственного  реестра  индивидуальных
предпринимателей,  подтверждающую,  что  получатель  государственной услуги
является   индивидуальным   предпринимателем   (прикладывается  по  желанию
заявителя).
    Предупрежден(а)  об  ответственности за представление ложной информации
и  недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и
документов не возражаю.
___________________  20___  г. ____________________________________________
                                          (подпись заявителя)
    Приложение: на__________л. в 1 экз.
    Документы приняты_______________ 20___ г. _____________
    Регистрационный N__________________________________