Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 1947-П/1

                            В _____________________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                            _______________________________________________
                            гр. ___________________________________________
                            ______________________________________________,
                                              (Ф.И.О.)
                               проживающего по адресу:_____________________
                                                        (почтовый адрес)
                            _______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  предоставить  освободившееся жилое помещение муниципального
жилищного   фонда   в   коммунальной  квартире,  расположенное  по  адресу:
___________________________________________,  состоящей из ________ комнаты
в __________ квартире, площадью ___ кв. м.
    Моя семья состоит из ___________________________________ человек:
                                (цифрами и прописью)
    1. Заявитель __________________________________________________________
                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    2. Супруг(-а) _________________________________________________________
                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    3. ____________________________________________________________________
       (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства,
                                 дата рождения)
    4. ____________________________________________________________________
       (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства,
    _______________________________________________________________________
       свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя,
                                дата рождения)
    5. ____________________________________________________________________
       (Ф.И.О, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства,
    _______________________________________________________________________
       свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя,
                                дата рождения)
    6. ____________________________________________________________________
       (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства,
    _______________________________________________________________________
       свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя,
                                дата рождения)
    7. ____________________________________________________________________
       (Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные обстоятельства,
    _______________________________________________________________________
       свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя,
                                дата рождения)
    Представляю   сведения   о  величине  доходов  и  стоимости  имущества,
принадлежащего   мне   и  членами  моей  семьи  на  праве  собственности  и
принадлежащего      налогообложению,      за     расчетный     период     с
"______"______________ 20______ г. по "_____" ______________ 20______ г.:
    1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода , тыс. рублей
1
2
3
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:

2.Сведения об имуществе
Сведения о недвижимом имуществе

N п/п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. метров (для жилых домов и квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома: 1) 2) 3)
2	Квартиры: 1) 2) 3)
3	Дачи: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3)
6	Земельные участки : 1) 2) 3)

Сведения о транспортных средствах, признаваемых объектами налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства, устанавливаемая организацией - изготовителем	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые: 1) 2) 3)
2	Мотоциклы и мотороллеры: 1) 2) 3)
3	Автобусы: 1) 2) 3)
4	Грузовые автомобили: 1) 2) 3)
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3)
6	Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3)
7	Катера, моторные лодки: 1) 2) 3)
8	Иные транспортные средства, признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3)

    Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных  сведений  и  не
возражаю  против  проведения  уполномоченным  органом проверки их полноты и
достоверности.
    Приложение:  документы,  предусмотренные  статьей  8  Закона  Самарской
области "О жилище на _________ л. в 1 экз.
    _______________________________________________________________________
    "_______" ________________ 20____ г.         __________________________
                                                    (подпись заявителя)
    Особые отметки
    _______________________________________________________________________
    Специалист, принявший документы: _________________________
                                            (подпись)
    _______________________________________________________________________
    "______" _______________ 20___ года Регистрационный N _________________
    --------------------------------
     - в случае если заявитель состоит на учете в качестве нуждающегося
в  жилых  помещениях в органах местного самоуправления сведения о доходах и
имуществе не указываются.