Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 189

                                                                     Форма
 Бланк органа опеки
  и попечительства

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
        ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА, ВЫДАННОЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
          ГРАЖДАНИНА, О ВОЗМОЖНОСТИ ГРАЖДАНИНА БЫТЬ УСЫНОВИТЕЛЕМ,
             ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ) ИЛИ ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ <*>
Ф.И.О. (полностью)________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью)________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс)__________________________________________
__________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака  (при наличии  повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения  с детьми,
взаимоотношения  между   членами   семьи,  наличие  близких  родственников
и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности
кандидатов в усыновители);  при  усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним
из супругов  указать  наличие  согласия  второго  супруга  на  усыновление
(удочерение)
__________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность_______________________________
__________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее  состояние  здоровья,  отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))_____________________
Материальное положение (имущество,  размер  заработной  платы,  иные  виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе)________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью___________________________
Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности
характера, внешности, согласие кандидатов  в  усыновители  на  усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
__________________________________________________________________________
Заключение о возможности / невозможности граждан _________________________
__________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):__________
___________________________________________   ____________________________
           должность, Ф.И.О.                       должность, подпись
                                                        М.П.
--------------------------------
<*> Указывается конкретная форма семейного устройства.