Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 189

                                 Руководителю уполномоченного органа
                                 городского округа (муниципального района)
                                 от (Ф.И.О.)______________________________
                                 _________________________________________
                                 _________________________________________
                                 дата рождения____________________________
                                 ________________________________________,
                                 зарегистрированного (зарегистрированной,
                                 зарегистрированных) по адресу:
                                 _________________________________________
                                 _________________________________________
                                 _________________________________________
                                 ________________________________________,
                                 фактически проживающего (проживающей,
                                 проживающих) по адресу:
                                 _________________________________________
                                 _________________________________________
                                 паспорт: серия_______________N___________
                                 выдан____________________________________
                                 _________________________________________
                                 тел. дом.________________________________
                                 тел. сот.________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас  подготовить  заключение  о  возможности  быть  усыновителем
(усыновителями) ребенка, оставшегося без попечения родителей.
    По существу заявления поясняю (поясняем):_____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Никогда    не    признавался   (не   признавалась,   не  признавались)
недееспособным    (недееспособной,    недееспособными)    и    ограниченно
дееспособным  (ограниченно   дееспособной,   ограниченно   дееспособными),
не   лишался   (не   лишалась,    не    лишались)   родительских  прав   и
не ограничивался (не ограничивалась,  не ограничивались)  в   родительских
правах   в    судебном    порядке,   не   отстранялся   (не  отстранялась,
не  отстранялись)  по  суду  от  возложенных  обязанностей  опекунов  либо
попечителей, а также по моей (нашей) вине не отменялось усыновление.
    К заявлению прилагаю (прилагаем) следующие документы:
    С правовой стороной усыновления (удочерения) ознакомлен  (ознакомлена,
ознакомлены).
"___"_____________ 20___ г.           _________ __________________________
                                      (подпись)          (Ф.И.О.)