Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 189

Форма
Уполномоченному органу
(либо региональному
оператору государственного
банка данных о детях, оставшихся без
попечения родителей)
от _________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ГРАЖДАНИНА О СВОЕМ ЖЕЛАНИИ ПРИНЯТЬ РЕБЕНКА НА ВОСПИТАНИЕ
В СВОЮ СЕМЬЮ И С ПРОСЬБОЙ ОЗНАКОМИТЬ С НАХОДЯЩИМИСЯ
В ГОСУДАРСТВЕННОМ БАНКЕ ДАННЫХ О ДЕТЯХ СВЕДЕНИЯМИ О ДЕТЯХ,
СООТВЕТСТВУЮЩИХ ЕГО ПОЖЕЛАНИЯМ
Я, ___________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
гражданство:____________________________ паспорт: серия___________N_______
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес (по месту регистрации)______________________________________________
__________________________________________________________________________
адрес (фактический)_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для
┌─┐
└─┘ оформления усыновления (удочерения)
┌─┐
└─┘ оформления опеки (попечительства)
┌─┐
└─┘ создания приемной семьи
Пожелания по подбору ребенка:
возраст___________________________________________________________________
пол_______________________________________________________________________
цвет глаз_________________________________________________________________
цвет волос________________________________________________________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и
др.)______________________________________________________________________
Субъекты   Российской   Федерации,   в  которые  гражданин  может  выехать
для подбора ребенка:______________________________________________________
___________________________
(подпись, дата)