Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 189

Форма
Уполномоченному органу
(либо региональному
оператору государственного
банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей)
от_________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ГРАЖДАНИНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОСЕЩЕНИЯ
РЕБЕНКА И ПРИНЯТОМ ИМ РЕШЕНИИ
Я(мы),_______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком_______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от_______________ N______).
с его личным делом, медицинской картой,___________________________________
_________________________________________________________________________.
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐ В связи с_____________________________________________________________
└─┘                              (указываются причины)
__________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки  (попечительства),  создания
приемной семьи отказываюсь(емся).
┌─┐ Согласна(ны)   на   оформление   усыновления    (удочерения),    опеки
└─┘(попечительства), создание приемной семьи
______________________________
(подпись, дата)