Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 189
Форма В орган опеки и попечительства от______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ ЛИБО ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬЮ НА ВОСПИТАНИЕ В ИНЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ СЕМЕЙНЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМАХ Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) гражданство__________________ документ, удостоверяющий личность:__________ __________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства__________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) __________________________________________________________________________ место пребывания__________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ прошу передать мне под опеку (попечительство)_________________________ └─┘_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, и месяц, год рождения) ┌─┐ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, и месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяет мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее:_____________________________ (указывается наличие __________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе __________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной __________________________________________________________________________ деятельности, о прохождении программы подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я,_______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ______________________ (подпись, дата)