Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 189

                                                                     Форма
Бланк органа опеки и
   попечительства
Дата составления акта

                                    АКТ
                  ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА,
            ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ
            НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА ЛИБО ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ,
         ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬЮ НА ВОСПИТАНИЕ
              В ИНЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ СЕМЕЙНЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
                        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМАХ
Дата обследования "___"_______________________ 20___ г.
Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,   проводившего
обследование______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________;
                      (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                             (когда и кем выдан)
место жительства__________________________________________________________
                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________
место пребывания__________________________________________________________
                   (адрес места фактического проживания и проведения
__________________________________________________________________________
                               обследования)
Образование_______________________________________________________________
Профессиональная деятельность_____________________________________________
__________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает______________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет_______ кв. м, состоит из________ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, ______ кв. м, _______ кв. м, на ______ этаже в _____-этажном
доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в  нормальном
состоянии,   ветхий,   аварийный;  комнаты   сухие,  светлые,   проходные,
количество окон и пр.)____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Благоустройство дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):_____________________________
__________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое    состояние      жилой      площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)_________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы  в  установленном  порядке  и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место работы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина_____________________
__________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
__________________________________________________________________________
                    с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.)____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание   стать   опекуном   или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,  оставшихся
без попечения родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах____________________
__________________________________________________________________________
          (удовлетворительные / неудовлетворительные с указанием
__________________________________________________________________________
                        конкурентных обстоятельств)
Подпись лица, проходившего обследование___________________________________
______________________________   _________   _____________________________
(руководитель органа опеки и     (подпись)              (Ф.И.О.)
       попечительства)
                                                                      М.П.
__________________________________________________________________________