Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 189
В федеральный суд
_____________________________________________
_____________________________________________
от___________________________________________
____________________________________________,
проживающих__________________________________
_____________________________________________
Сот.тел._____________________________________
Дом.тел._____________________________________
Третье лицо:
Орган опеки и попечительства_________________
_____________________________________________
Тел._________________________________________
Третье лицо:
Государственное казенное учреждение Самарской области
"Областной центр помощи детям, оставшимся без
попечения родителей"
433091, г. Самара, пр. Карла Маркса, 448а.
Тел. (846) 956-04-24
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ УСЫНОВЛЕНИЯ (УДОЧЕРЕНИЯ)
Мы, супруги __________________________________________________________,
_______ г.р., гражданин__________________, образование___________, работаю
в________________________________________________ в должности_____________
_________________________________________, среднемесячный доход__________и
________________________________________________, __________________ г.р.,
гражданка________________, образование______________, работаю в___________
_____________________________________________ в должности_________________
_____________________________, среднемесячный доход______________, состоим
в зарегистрированном браке с_________________ г.
Брак__________________________________________________________________
(первый, (второй) у супругов, наличие детей (Ф.И.О.), дата рождения)
__________________________________________________________________________
Для создания полной семьи мы решили усыновить ребенка, оставшегося без
попечения родителей, и обратились в орган опеки и попечительства__________
либо Государственное казенное учреждение Самарской области "Областной
центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей" (выбрать нужное),
представив пакет необходимых документов.
Желание иметь ребенка огромное, твердое, обоюдное. Мы проживаем
в благоустроенной (ом), изолированной (ом)______-комнат. квартире (частном
доме) общей площадью______________________ кв. м, имеем доход, достаточный
для воспитания ребенка.
В диспансерах на диспансерном учете не состояли, заболеваний и
судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья не имеем.
В родительских правах по суду не ограничивались и не лишались,
от обязанностей опекуна не отстранялись.
Мы получили в органах опеки заключение о возможности быть кандидатами
в усыновители. По направлению, выданному органом опеки и попечительства
____________________________________, государственным казенным учреждением
"Областной центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей"
(выбрать нужное), мы познакомились с несовершеннолетним(ней)
_________________________________________________________________________,
______________ г.р., который(ая) находится в______________________________
_________________________________________________________________________.
Ребенок нам понравился, мы с ним систематически общаемся. Нас ознакомили
с медицинским заключением о состоянии его здоровья и с документами,
подтверждающими его правовой статус.
О ребенке нам известно, что_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Мы хотим заботиться о ребенке, сделать его счастливым, подарить ему
родительскую любовь и ласку. С правовой стороной усыновления мы
ознакомлены.
В соответствии со ст. 125 СК РФ
Просим:
Установить усыновление (удочерение) нами несовершеннолетнего(ней)_________
________________________________, ___________ г.р., записать нас в актовой
записи о рождении ребенка родителями, а также изменить в отношении ребенка:
Фамилию_____________________________ на фамилию__________________________,
Имя_________________________________ на имя______________________________,
Отчество____________________________ на отчество_________________________,
Дату рождения____________________________________________________________,
Место рождения___________________________________________________________.
В случае принятия положительного решения, ходатайствуем об обращении
решения к немедленному исполнению.
"___"_________________ 20____ г. ___________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
В Федеральный суд
_____________________________________________
_____________________________________________
от___________________________________________
____________________________________________,
проживающей (его)____________________________
_____________________________________________
Сот.тел._____________________________________
Дом.тел._____________________________________
Третье лицо:
Орган опеки и попечительства_________________
_____________________________________________
Тел._________________________________________
Третье лицо:
Государственное казенное учреждение Самарской области
"Областной центр помощи детям, оставшимся без
попечения родителей"
433091, г. Самара, пр. Карла Маркса, 448а.
Тел. (846) 956-04-24
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ УСЫНОВЛЕНИЯ (УДОЧЕРЕНИЯ)
Я, __________________________________________________________________,
____________г.р., гражданин(ка)_______________, образование______________,
работаю в________________________________________________________________в
должности___________________________________________, среднемесячный доход
__________________________________________________________________________
(семейное положение, наличие детей (Ф.И.О.), дата рождения)
_________________________________________________________________________.
Для создания полной семьи я решил(а) усыновить ребенка, оставшегося
без попечения родителей, и обратился(ась) в орган опеки и попечительства
__________________________________, государственное казенное учреждение
Самарской области "Областной центр помощи детям, оставшимся без попечения
родителей" (выбрать нужное), представив пакет необходимых документов.
Желание иметь ребенка огромное, твердое. Я проживаю в благоустроенной
(ом), изолированной(ом)_______-комнатной квартире (частном доме) с общей
площадью_________кв. м, имею доход, достаточный для воспитания ребенка,
в диспансерах на диспансерных учетах не состоял(а), заболеваний и
судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья не имею.
В родительских правах по суду не ограничивался(ась) и не лишался(ась),
от обязанностей опекуна не отстранялся(ась).
Я получил(а) в органах опеки заключение о возможности быть кандидатом
в усыновители. По направлению, выданному органом опеки и попечительства
____________________________________, государственным казенным учреждением
Самарской области "Областной центр помощи детям, оставшимся без попечения
родителей" (выбрать нужное), я познакомился(ась) с несовершеннолетним(ней)
___________ ____________________. __________ г.р., который(ая) находится в
_________________________________________________________________________.
Ребенок мне понравился, я с ним систематически общаюсь. Меня ознакомили с
медицинским заключением о состоянии его здоровья и с документами,
подтверждающими его правовой статус.
О ребенке мне известно, что_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Я хочу заботиться о ребенке, сделать его счастливым, подарить ему
родительскую любовь и ласку. С правой стороной усыновления я ознакомлен(а).
В соответствии со ст. 125 СК РФ
прошу:
установить усыновление (удочерение) мною несовершеннолетнего(ней)_________
_________________________________________, _________ г.р., записать меня в
актовой записи о рождении ребенка родителем, а также изменить в отношении
ребенка:
фамилию_____________________________ на фамилию__________________________,
имя_________________________________ на имя______________________________,
отчество____________________________ на отчество_________________________,
дату рождения____________________________________________________________,
место рождения___________________________________________________________.
В случае принятия положительного решения ходатайствую об обращении
решения к немедленному исполнению.
"___"_________________ 20____ г. ___________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ
1.________________________________________________________________________
"___"__________________ 20_____ г. _________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
В Федеральный суд__________________
___________________________________
___________________________________
от_________________________________
__________________________________,
проживающих________________________
___________________________________
___________________________________
Третье лицо:
Орган опеки и попечительства
___________________________________
___________________________________
Третье лицо:
Государственное казенное учреждение
Самарской области "Областной центр
помощи детям, оставшимся без
попечения родителей"
443091, г. Самара, пр. Карла Маркса,
448а
Тел. (846) 956-04-24
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ УСЫНОВЛЕНИЯ (УДОЧЕРЕНИЯ)
Мы, супруги __________________________________________________________,
____________г.р., гражданин___________________, образование______________,
работаю в_____________________________________________________ в должности
______________________________, среднемесячный доход______________________
и _______________________________________________________________гражданка
_______________________________, образование___________________, работаю в
______________________________________________________________ в должности
___________________________, среднемесячный доход______________, состоим в
браке с____________ г.
Мы проживаем в благоустроенной(ом), изолированной(ом)_________квартире
(частном доме), имеем доход, достаточный для воспитания ребенка.
В диспансерах на диспансерном учете не состояли, заболеваний и судимости
за умышленное преступление против жизни и здоровья не имеем.
В родительских правах по суду не ограничивались, не лишались,
от обязанностей опекуна не отстранялись. До настоящего времени детей
не усыновляли.
Ребенок,_________________________________________________________________,
________________г.р., который(ая) находится у нас в приемной семье.
Ребенка очень любим, мы готовы его(ее) усыновить(удочерить).
О ребенке нам известно, что_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Мы хотим заботиться о ребенке, сделать его счастливым, подарить ему
родительскую любовь и ласку. С правой стороной усыновления мы ознакомлены.
В соответствии со ст. 125 СК РФ
просим:
установить усыновление (удочерение) нами несовершеннолетнего(ней)_________
__________________________________, __________г.р., записать нас в актовой
записи о рождении ребенка родителями, а также изменить в отношении ребенка:
фамилию_____________________________ на фамилию__________________________;
имя_________________________________ на имя______________________________;
отчество____________________________ на отчество_________________________;
дату рождения____________________________________________________________;
место рождения___________________________________________________________.
В случае принятия положительного решения ходатайствуем об обращении решения
к немедленному исполнению.
"___"__________________ 20_____ г. _________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
В Федеральный суд__________________
___________________________________
___________________________________
от_________________________________
__________________________________,
проживающих________________________
___________________________________
___________________________________
Третье лицо:
Орган опеки и попечительства
___________________________________
___________________________________
Третье лицо:
Государственное казенное учреждение
Самарской области "Областной центр
помощи детям, оставшимся без
попечения родителей"
443091, г. Самара, пр. Карла Маркса,
448а
Тел. (846) 956-04-24
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ УСЫНОВЛЕНИЯ (УДОЧЕРЕНИЯ)
Я, ___________________________________________________________________,
____________г.р., гражданка___________________, образование______________,
работаю в_____________________________________________________ в должности
______________________________, среднемесячный доход_____________________,
в браке состою (не состою) с____________ г.
Я проживаю в благоустроенной(ом), изолированной(ом)_________квартире
(частном доме), имею доход, достаточный для воспитания ребенка.
В диспансерах на диспансерном учете не состояла, заболеваний и судимости
за умышленное преступление против жизни и здоровья не имею.
В родительских правах по суду не ограничивался(ась) и не лишался(ась),
от обязанностей опекуна не отстранялся(ась). До настоящего времени детей
не усыновлял(усыновляла).
Ребенок,_________________________________________________________________,
________________г.р., который(ая) находится у нас в приемной семье.
Ребенка очень люблю, я готова его(ее) усыновить(удочерить).
О ребенке нам известно, что_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Я хочу заботиться о ребенке, сделать его счастливым, подарить ему
родительскую любовь и ласку. С правой стороной усыновления ознакомлена.
В соответствии со ст. 125 СК РФ
прошу:
установить усыновление (удочерение) мною несовершеннолетнего(ней)_________
_________________________________, __________г.р., записать меня в актовой
записи о рождении ребенка родителем, а также изменить в отношении ребенка:
Фамилию_____________________________ на фамилию__________________________;
Имя_________________________________ на имя______________________________;
Отчество____________________________ на отчество_________________________;
Дату рождения____________________________________________________________;
Место рождения___________________________________________________________.
В случае принятия положительного решения ходатайствую об обращении решения
к немедленному исполнению.
"___"__________________ 20_____ г. _________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
В Федеральный суд__________________
___________________________________
___________________________________
от_________________________________
__________________________________,
проживающих________________________
___________________________________
___________________________________
Сот. тел.
Дом. тел.
Третье лицо:
Орган опеки и попечительства
___________________________________
Тел._______________________________
Третье лицо:
Государственное казенное учреждение
Самарской области "Областной центр
помощи детям, оставшимся без
попечения родителей"
443091, г. Самара, пр. Карла Маркса,
448а
Тел. (846) 956-04-24
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ УСЫНОВЛЕНИЯ (УДОЧЕРЕНИЯ)
Мы, супруги,_____________________________________________________________,
____________г.р., гражданин___________________, образование______________,
работаю в_____________________________________________________ в должности
______________________________, среднемесячный доход_____________________и
____________________________________________________, _______________г.р.,
гражданка_________________________, образование________________, работаю в
______________________________________________________________ в должности
____________________________, среднемесячный доход_______________, состоим
в зарегистрированном браке с____________ г.
Брак______________________________________________________________________
(первый (второй) у супругов, наличие детей (Ф.И.О.), дата рождения)
__________________________________________________________________________
Для создания полной семьи мы решили усыновить ребенка, оставшегося без
попечения родителей, и обратились в орган опеки и попечительства_________,
государственное казенное учреждение Самарской области "Областной центр
помощи детям, оставшимся без попечения родителей" (выбрать нужное),
представив пакет необходимых документов.
Желание иметь ребенка огромное, твердое, обоюдное. Мы проживаем
в благоустроенной (ом), изолированной (ом)________ комнатной квартире
(частном доме) общей площадью___________ кв. м, имеем доход, достаточный
для воспитания ребенка.
В Диспансерах на диспансерном учете не состояли, заболеваний и
судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья не имеем.
В родительских правах по суду не ограничивались и не лишались,
от обязанностей опекуна не отстранялись.
Мы получили в органах опеки заключение о возможности быть кандидатами
в усыновители. По направлению, выданному органом опеки и попечительства
____________________________________, государственным казенным учреждением
Самарской области "Областной центр помощи детям, оставшимся без попечения
родителей" (выбрать нужное), мы познакомились с несовершеннолетним(ми)
_________________________________________________________________________,
______________ г.р., и____________________ г.р., который(ые) находятся
в________________________________________________________________________.
Дети нам понравились, мы с ними систематически общаемся. Нас ознакомили
с медицинским заключением об их состоянии здоровья и с документами,
подтверждающими их правовой статус.
О детях нам известно, что_________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Мы хотим заботиться о детях, сделать их счастливыми, подарить им
родительскую любовь и ласку. С правой стороной усыновления мы ознакомлены.
В соответствии со ст. 125 СК РФ.
просим:
установить усыновление (удочерение) нами несовершеннолетних_______________
________________________________, __________г.р., и ________________ г.р.,
записать нас в актовой записи о рождении ребенка родителями, а также
изменить в отношении детей:
фамилию_____________________________ на фамилию__________________________,
имя_________________________________ на имя______________________________,
отчество____________________________ на отчество_________________________;
дату рождения____________________________________________________________,
место рождения___________________________________________________________;
фамилию_____________________________ на фамилию__________________________;
имя_________________________________ на имя______________________________;
отчество____________________________ на отчество_________________________;
дату рождения____________________________________________________________;
место рождения___________________________________________________________.
В случае принятия положительного решения ходатайствуем об обращении решения
к немедленному исполнению.
"___"__________________ 20_____ г. _________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)