Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 369-П
Руководителю государственного бюджетного
учреждения Самарской области "Районная
(Городская) станция по борьбе
с болезнями животных" <1>
от ___________________________
должность, Ф.И.О. полностью
______________________________
наименование организации
______________________________
контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать государственную услугу по проведению клинических,
лечебно-профилактических и ветеринарно-санитарных мероприятий в отношении
продуктивных и непродуктивных животных с выездом специалиста учреждения
ветеринарии к месту нахождения животного (животных). Животное (животные)
находятся по адресу _______________________________________________________
(указать адрес местонахождения животного или животных).
______________________ ___________________ ________________________
Должность <2> Подпись (Ф.И.О.)
--------------------------------
<1> Название бюджетного учреждения указывается в соответствии с
приложением N 1 к настоящему Административному регламенту.
<2> Указывается, если получателем государственной услуги является
юридическое лицо.