Приложение к Приказу от 12.07.2012 г № 371-П
Руководителю государственного бюджетного учреждения
Самарской области "Районная (Городская) станция
по борьбе с болезнями животных" <1>
от__________________________________
должность, Ф.И.О. полностью
___________________________________
наименование организации
___________________________________
контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать государственную услугу по проведению вакцинации
(диагностики, лечения) животного (животных) при особо опасных заболеваниях
животных, птиц, рыб с выездом специалиста учреждения ветеринарии к месту
нахождения животного (животных). Животное (животные) находятся по
адресу ____________ (указать адрес местонахождения животного или животных).
_____________________ __________________ ______________________
Должность <2> Подпись (Ф.И.О.)
--------------------------------
<1> Название бюджетного учреждения указывается в соответствии с
приложением N 1 к настоящему Административному регламенту.
<2> Указывается, если получателем государственной услуги является
юридическое лицо.