Приложение к Приказу от 13.07.2012 г № 196 Административный регламент

Руководителю уполномоченного органа
__________________________________________
муниципального района/городского округа
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
__________________________________________
/в случае если заявитель не является
получателем, дополнительно указываются
паспортные данные и сведения о документах,
удостоверяющих полномочия представителя/

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  предоставить  компенсацию  в  связи  с расходами по оплате установки
квартирного телефона.
Сведения  и данные получателя компенсации (получателей, проживающих в одном
жилом помещении):
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ(ы), удостоверяющий личность ______ серия ______ номер ____________
выдан (дата, выдавший орган) ______________________________________________
место жительства получателя компенсации (получателей):
Самарская область, 443_______, муниципальный район ________________________
городской округ ____________________________
населенный пункт: __________________________
адрес жилого помещения (дома, квартиры): __________________________________
телефон контакта: _________________________________________________________
Выплату компенсации произвести через (подчеркнуть):
отделение федеральной почтовой связи по месту жительства/
организацию (отделение) Сбербанка России на счет

на имя ________________________________________
Справка о праве на получение компенсационных выплат: серия ____ номер _____
выдана ____________________________________________________________________
/дата, орган, выдавший документ/
__________________________                            _____________________
Подпись                                              Дата