Приложение к Приказу от 13.07.2012 г № 188-П

                                        Кому: министерство строительство
                                                Самарской области
                                        от кого: __________________________
                                                 (наименование юридического
                                        ___________________________________
                                         лица (фамилия, имя отчество (при
                                        ___________________________________
                                             наличии) индивидуального
                                        ___________________________________
                                        предпринимателя, иного физического
                                        ___________________________________
                                         лица), планирующего осуществлять
                                        ___________________________________
                                         строительство или  реконструкцию;
                                        ___________________________________
                                        ИНН; юридический и почтовый адреса;
                                        ___________________________________
                                           Ф.И.О. руководителя; телефон;
                                        ___________________________________
                                         банковские реквизиты (наименование
                                        ___________________________________
                                               банка,  р/с, к/с, БИК)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
    Уведомляю
о переходе ко мне  (представляемой  мною  организации  или  представляемому
мною   физическому   лицу)  права  на  земельный  участок,  об  образовании
земельного  участка  (нужное  подчеркнуть),  находящийся  (находящемся)  по
адресу:
___________________________________________________________________________
                   (город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
    Реквизиты   правоустанавливающего   документа  на  указанный  земельный
участок:
___________________________________________________________________________
       (указываются в случае, предусмотренном частью 21.5 статьи 51
___________________________________________________________________________
             Градостроительного кодекса Российской Федерации)
    Реквизиты решения об образовании земельного участка:
___________________________________________________________________________
    (указываются в случае, предусмотренном частью 21.6 и 21.7 статьи 51
___________________________________________________________________________
             Градостроительного кодекса Российской Федерации)
    Реквизиты  Градостроительного  плана  земельного  участка,  на  котором
планируется  осуществить  строительство, реконструкцию объекта капитального
строительства:
___________________________________________________________________________
       (указываются в случае, предусмотренном частью 21.7 статьи 51
___________________________________________________________________________
             Градостроительного кодекса Российской Федерации)
______________ ____________ _______________________________________________
 (должность)    (подпись)                         (Ф.И.О.)
"__" _______________ 20__ г.
М.П.