Приложение к Приказу от 13.07.2012 г № 188-П

                                Кому: министерство строительства

                                        Самарской области

                           От кого:_________________________________

                                      (наименование юридического

                           _________________________________________

                           лица (фамилия, имя отчество (при наличии)

                                индивидуального предпринимателя,

                                    иного физического лица),

                           _________________________________________

                            планирующего осуществлять строительство

                                        или реконструкцию;

                           _________________________________________

                             ИНН, юридический и почтовый адреса;

                              Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                    банковские реквизиты

                             (наименование банка/ р/с, к/с, БИК)


                    Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство, реконструкцию (нужное

подчеркнуть)от "__" ___________________ 20__ г. N _____________

____________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

сроком на _______________ месяца(ев).

____________________    ___________________    _____________________

    (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.