Приложение к Приказу от 13.07.2012 г № 196

                              Руководителю уполномоченного органа
                            ________________________________________
                            муниципального района/городского округа
                            от______________________________________
                                 фамилия, имя, отчество заявителя
                            ________________________________________
                            ________________________________________
                              /в случае если заявитель не является
                             получателем, дополнительно указываются
                           паспортные данные и сведения о документах,
                            удостоверяющих полномочия представителя/

                              Заявление

Прошу предоставить компенсацию в связи с расходами по оплате устано-
вки квартирного телефона.
Сведения и данные получателя компенсации (получателей, проживающих в 
одном жилом помещении:

фамилия, имя, отчество______________________________________________
____________________________________________________________________
документ(ы), удостоверяющий личность________серия_______номер_______
выдан (дата, выдавший орган)________________________________________
место жительства получателя компенсации (получателей):
Самарская область, 443_______, муниципальный район__________________
городской округ_____________________________________________________
населенный пункт:___________________________________________________
адрес жилого помещения (дома, квартиры):____________________________
телефон контакта:___________________________________________________
Выплату компенсации произвести через (подчеркнуть):
отделение федеральной почтовой связи по месту жительства/
организацию (отделение) Сбербанка России на счет 

                       
 

на имя __________________________________________
Справка о праве на получение компенсационных выплат: серия___номер__
выдана______________________________________________________________
                 /дата, орган, выдавший документ/
_________________________                  _________________________
       Подпись                                        Дата