Приложение к Постановлению от 17.07.2012 г № 2043-П/1
Примерная форма заявления
Мэру городского округа Тольятти
_________________________________________,
(ф.и.о. заявителя)
проживающей по адресу: г. Тольятти,
_________________________________________,
(указать адрес регистрации)
паспортные данные: N _____________________
кем выдан ______________________________,
дата выдачи _____________________________,
контактный телефон _______________________
заявление.
Прошу оформить представление мэрии городского округа Тольятти о
надлежащем осуществлении мной родительских обязанностей для назначения
доплаты к пенсии в соответствии с Законом Самарской области N 20-ГД
от 13.03.2001 "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью".
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя, отчество ______________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения _________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
5. Имею ________________________________________________________ детей.
(указать количество детей)
6. Сведения о детях:
1) ____________________________________, _______________ года рождения,
(Ф.И.О. ребенка) (дата рождения)
не судим, имеет __________________________________________ образование,
(указать уровень образования)
проживает по адресу: _________________________________________________.
2) __________________________________, после заключения брака присвоена
(Ф.И.О. ребенка)
фамилия _____________________________, _________________ года рождения,
(дата рождения)
не судима, имеет _________________________________________ образование,
(указать уровень образования)
проживает по адресу: _______________________________________________.
3)
4)
5)
6)
7)
и т.д.
Родительских прав в отношении ни одного из моих детей не лишалась.
Судимости не имею. Орденом "Материнская слава" не награждалась.
Сведения, указанные мной в заявлении и содержащиеся в представленных
мною документах, являются достоверными.
Уведомлена о привлечении к ответственности в соответствии с
действующим законодательством за предоставление мною недостоверных
сведений.
К заявлению прилагаю: копию паспорта, копии свидетельств о рождении
детей, копию трудовой книжки, характеристику с места жительства.
Представление мэрии городского округа Тольятти о надлежащем
осуществлении родительских обязанностей необходимо мне для предъявления в
Министерство социально-демографического развития Самарской области.
_______________ _____________ ____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)