Приложение к Приказу от 20.07.2012 г № 213
Руководителю уполномоченного органа _______________________________________ муниципального района/городского округа от_____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _______________________________________ /в случае если заявитель не является получателем дополнительно указываются паспортные данные и сведения о документах, удостоверяющих статус (полномочия) представителя/ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить компенсацию в связи с расходами по оплате топлива и его доставки (в домах, не имеющих центрального отопления). Сведения и данные получателя компенсации (получателей, проживающих в одном жилом помещении): фамилия, имя, отчество:_________________________ __________________________________________________________________________ документ(ы), удостоверяющий личность:______________серия______номер_______ выдан (дата, выдающий орган)______________________________________________ __________________________________________________________________________ место жительства получателя (получателей) компенсации: Самарская область, 443________, муниципальный район_______________________ (индекс) городской округ:_________________________ адрес жилого помещения (дома, квартиры):__________________________________ телефон контакта:_________________________________________________________ Выплату компенсации произвести через (подчеркнуть): отделение федеральной почтовой связи по месту жительства/ организацию (отделение) Сбербанка России на счет
на имя_______________________________________ Мерами социальной поддержки по оплате топлива и его доставки не пользовалась(ся): с_______________по____________________________________________________ ______________________________________________________ Состав семьи изменился____________________________ Справка о праве на получение компенсационных выплат: серия____________ номер_________, выдана____________________________________________________ (дата, орган) ________________ _________________ (Подпись) (Дата)