Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 2556

                                                   Помощнику главы
                                           городского округа Новокуйбышевск
                                           ________________________________
                                           от _____________________________
                                                        (Ф.И.О.)
                                           ________________________________
                                             (адрес проживания, телефон)
                                           ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить заверенную копию
___________________________________________________________________________
             (наименование документа, количество экземпляров)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
Приложение: - копия паспорта (стр. 2 - 3);
            - копия документа, подтверждающего право представлять
              интересы лица, по которому запрашивается копия.
    Предоставляю   администрации  городского  округа  Новокуйбышевск  право
осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая
сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,  изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Администрация  городского округа Новокуйбышевск вправе обрабатывать мои
персональные  данные  посредством  внесения  их  в электронную базу данных,
списки  и  другие  отчетные  данные согласно Федеральному закону Российской
Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
дата _____________                                 подпись ________________