Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 2559
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ______________
"__" ___________ 20__ г. по адресу:
_______________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или
приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(ФИО, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
(ФИО, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)
проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по
аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки
члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)
правовых актов):
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных
предписаний):
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
______________________ _____________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя
органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ______________ 20__ г.
_________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
__________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)