Приложение к Приказу от 23.07.2012 г № 225-ОД Административный регламент

Заявление принято                       В архивный отдел
"____"_______________________г.         управления ЗАГС  Самарской  области
Регистрационный N_____________          от гр._____________________________
______________________________                 (фамилия, имя, отчество)
(подпись и расшифровка подписи           проживающего (ей) по адресу________
     должностного лица,                 __________________________________,
    принявшего заявление)                документ, удостоверяющий личность
                                        ___________________________________
                                        серия_______________ N_____________
                                        выдан______________________________
                                        ___________________________________
                                        контактный телефон_________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
       Для использования в________________________________ прошу проставить
                         (указать наименование государства)
штамп  "апостиль"  на документе, подтверждающем государственную регистрацию
акта гражданского состояния:
┌───┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 │    Наименование    │свидетельство (справка, извещение об отсутствии │
│   │     документа      │записи акта) о (об)                             │
│   │                    │_______________________________________________ │
├───┼────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Серия, номер и дата │серия ___________  N_____________________       │
│   │документа           │"_____" _____________________________года       │
│   │                    │                                                │
├───┼────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Наименование отдела │_______________________________________________ │
│   │ЗАГС, выдавшего     │_______________________________________________ │
│   │документ            │                                                │
├───┼────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Ф.И.О. лица (лиц), в│1. ____________________________________________ │
│   │отношении           │            (фамилия, имя, отчество)            │
│   │которого(рых) выдан │2. ____________________________________________ │
│   │документ            │              (фамилия, имя, отчество)          │
├───┼────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Номер и дата        │запись акта N______  от "___" _____________года │
│   │регистрации актовой │                                                │
│   │записи              │                                                │
└───┴────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
"___" _________________ 20____ года                       _________________
                                                              (подпись)