Приложение к Приказу от 24.07.2012 г № 218
Руководителю уполномоченному органа __________________________________________ (муниципального района/городского округа) от________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________________ (в случае если заявитель не является получателем, дополнительно указываются паспортные данные и сведения о документах, удостоверяющих статус (полномочия) представителя) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить компенсацию в связи с расходами по оплате жилых помещений. Сведения и данные получателя компенсации (получателей, проживающих в одном жилом помещении): фамилия, имя, отчество:___________________________________________________ ___________________________________________________ документ(ы), удостоверяющий личность:__________серия________номер_________ выдан (дата, выдавший орган)______________________________________________ __________________________________________________________________________ место жительства получателя (получателей) компенсации: Самарская область, 443________, муниципальный район:______________________ (индекс) городской орган:___________________________ населенный пункт:___________________________ адрес жилого помещения (дома, квартиры):__________________________________ телефон контакта:_______________________ Выплату компенсации производить через (подчеркнуть): отделение федеральной почтовой связи по месту жительства/ организации (отделение) Сбербанка России на счет
на имя_____________________________________ Я предупрежден(а) о необходимости сообщать в уполномоченный орган об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, изменении числа льготопользователей в семье (о вступлении в новый брак, поступлении на учебу, достижении детьми возраста 18 лет, прекращении учебы по очной форме обучения и др.) и каждые шесть месяцев предъявлять оригиналы платежных документов, содержащих сведения о производственных расходах по оплате жилого помещения. Мерами социальной поддержки по оплате жилого помещения не пользовалась(ся): с_______________по____________________________________________________ _____________________________________________________________ Состав семьи изменился________________________________________________ Справка о праве на получение компенсационных выплат: серия____________ номер__________, выдана___________________________________________________ (дата, орган) ____________ ______________ (подпись) (дата)