Приложение к Приказу от 24.07.2012 г № 220
Руководителю уполномоченного органа _________________________________________ муниципального района / городского округа от ______________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя _________________________________________ (в случае если заявитель не является _________________________________________ получателем дополнительно указываются _________________________________________ паспортные данные и сведения _________________________________________ о документах, удостоверяющих статус _________________________________________ (полномочия) представителя) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить компенсацию по оплате пользования услугами местной телефонной связи. Сведения и данные получателя компенсации (получателей, проживающих в одном жилом помещении): фамилия, имя, отчество: _______________________________________________ _______________________________________________ документ(ы), удостоверяющий личность: ______ серия __ номер ___________ выдан /дата, выдавший орган/ __________________________________________ ___________________________________________________________________________ место жительства получателя (получателей) компенсации: Самарская область, 443_____, муниципальный район ______________________ (индекс) городской округ _________________________ населенный пункт: ________________________ адрес жилого помещения (дома, квартиры): ______________________________ телефон контакта: _____________________________________________________ Выплату компенсации производить через (подчеркнуть): отделение федеральной почтовой связи по месту жительства/ организацию (отделение) Сбербанка России на счет
на имя ____________________________________________________________________ Я предупрежден(а) о необходимости сообщать в уполномоченный орган об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, изменении числа льготопользователей в семье (о вступлении в новый брак, поступлении на учебу, достижении детьми возраста 18 лет, прекращении учебы по очной форме обучения и др.) и каждые шесть месяцев предъявлять оригиналы платежных документов, содержащих сведения о произведенных расходах по оплате пользования услугами местной телефонной связи. Мерами социальной поддержки по оплате пользования услугами местной телефонной связи не пользовалась(ся): с _________________ по ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Состав семьи изменился ________________________________________________ Справка о праве на получение компенсационных выплат: серия ____________ номер ______________, выдана ______________________________________________ (дата, орган) __________________________________________________ ________________________ (подпись) (дата)