Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 972

                                              В Комиссию по вручению премий
                                             Главы городского округа Самара
                                                  для людей с ограниченными
                                                     возможностями здоровья
                                                  "Мир равных возможностей"
                                             от ___________________________
                                             _____________________________,
                                                  (Ф.И.О. полностью)
                         инвалида__________ группы, проживающего по адресу:
                         _________________________________________________,
                         N контактного телефона ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  рассмотреть мою кандидатуру на получение премии Главы городского
округа  Самара для людей с ограниченными возможностями здоровья "Мир равных
возможностей" в номинации _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
    1) анкету;
    2) автобиографию;
    3) копию справки из бюро МСЭ об установлении группы инвалидности;
    4) справку  (иной  документ),  подтверждающую проживание на  территории
городского округа Самара;
    5) копию счета, открытого в кредитной организации;
    6) ____________________________________________________________________
       (копии документов, подтверждающих результаты деятельности - грамоты,
___________________________________________________________________________
                 дипломы, печатные работы, картины и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"___" ___________________ 20__ г.
_________________ (подпись)