Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 972

                                  Анкета
       кандидата на получение премии Главы городского округа Самара
             для людей с ограниченными возможностями здоровья
                         "Мир равных возможностей"
    1. Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
    2. Год рождения "___" ______________________________________________ г.
    3. Адрес проживания ___________________________________________________
    4. Паспортные данные __________________________________________________
    5. Группа инвалидности (с указанием заболевания) _______ гр.___________
___________________________________________________________________________
    6. Причины инвалидности _______________________________________________
    7. Номинация, в которой участвует кандидат ____________________________
                                                ("литература и искусство",
___________________________________________________________________________
      "образование и наука", "предпринимательская, производственная и
___________________________________________________________________________
     научно-рационализаторская деятельность", "техническое и народное
___________________________________________________________________________
 творчество", "физическая культура и спорт", "общественная деятельность")
    8. Род деятельности (подробное описание) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Достижения и награды (перечислить звания, грамоты, дипломы и другие
награды, имеющиеся у кандидата) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. Образование
___________________________________________________________________________
                 (с указанием образовательного учреждения)
    11. Место работы или учебы ____________________________________________
_________________ (подпись)
"___" _____________ 20__ г.