Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 236

___________________________________________________________________________
                   (наименование уполномоченного органа)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                    ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
"__" ___________ 20__ г.                                          N _______
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги)
    Решением
___________________________________________________________________________
                   (наименование уполномоченного органа)
от  "__"  _________ 20__ г. Вам отказано  в  предоставлении  компенсации  в
связи  с  расходами  на  проезд  к  месту лечения (обследования) и обратно,
предусмотренной     постановлением    Правительства    Самарской    области
от  05.09.2007  N 152 "О компенсации стоимости проезда к месту лечения либо
обследования   и   обратно   на   всех   видах  транспорта  пригородного  и
междугородного  сообщения в пределах Самарской области отдельным категориям
граждан, проживающих в Самарской области" по следующей причине:
___________________________________________________________________________
      (причина, послужившая основанием для принятия решения об отказе
___________________________________________________________________________
         в назначении компенсации, со ссылкой на законодательство)
    Приложение: решение об отказе в назначении компенсации.
Руководитель
уполномоченного  органа  ____________   ___________________________________
(уполномоченное лицо)     (подпись)            (расшифровка подписи)
Специалист               ____________   ___________________________________
                          (подпись)            (расшифровка подписи)
Специалист               ____________   ___________________________________
                          (подпись)            (расшифровка подписи)
    М.П.