Приложение к Постановлению от 01.08.2012 г № 2701

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
                                     Главе городского округа Новокуйбышевск
                                                          Самарской области
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
                            (далее - заявитель)
Адрес заявителя(ей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя(ей)
___________________________________________________________________________
Иные сведения о заявителе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу(сим) предоставить
___________________________________________________________________________
                (испрашиваемое право на земельный участок)
земельный участок.
Предполагаемое местоположение земельного участка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предполагаемая площадь земельного участка ___________________________кв. м,
Предполагаемая цель использования земельного участка _____________________.
Иные сведения о земельном участке
___________________________________________________________________________
                (кадастровый номер, если земельный участок
__________________________________________________________________________.
              поставлен на государственный кадастровый учет)
    Я  даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных.
Я  не  возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться
третьим  лицам  на  условиях  и  в  порядке,  определенных в соответствии с
действующим  законодательством, в  целях  соблюдения  моих  законных прав и
интересов при реализации Администрацией функции по предоставлению земельных
участков  на  территории  г.о.  Новокуйбышевск, находящихся в муниципальной
собственности, а также земельных, участков государственная собственность на
которые не разграничена.
Приложение:
Заявитель: __________________________________ Подпись ________________
                 (Ф.И.О. заявителя или его представителя)
"_____" __________ 20__ г.                    М.П.