Приложение к Постановлению от 01.08.2012 г № 2701

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
                                     Главе городского округа Новокуйбышевск
                                                          Самарской области
от
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные) (далее - заявитель)
Адрес заявителя(ей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) заявителя(ей)
___________________________________________________________________________
Иные сведения о заявителе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу(сим) предоставить
___________________________________________________________________________
                (испрашиваемое право на земельный участок)
земельный участок, находящийся ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (местоположение земельного участка)
площадь земельного участка ________________________ кв. м,
цель использования земельного участка ____________. Испрашиваемый земельный
участок прилегает к земельному участку с кадастровым номером _____________,
принадлежащий мне на праве собственности, что подтверждается ______________
___________________________________________________________________________
            (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                 право собственности на земельный участок)
    Я  даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных.
Я  не  возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться
третьим  лицам  на  условиях  и  в  порядке,  определенных в соответствии с
действующим  законодательством, в  целях  соблюдения  моих  законных прав и
интересов при реализации Администрацией функции по предоставлению земельных
участков  на  территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность
на которые не разграничена.
Приложение:
Заявитель: __________________________________ Подпись
_____________________
      (Ф.И.О.)
"____" __________ 20__ г.                   М.П.