Приложение к Приказу от 02.08.2012 г № 241

                                        Руководителю уполномоченного органа
                                        ____________________________ района
                                                                     города
                                      от __________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                         __________________________________
                                                     (категория получателя)
                                         зарегистрированного(ой) по адресу:
                                         _________________________________,
                                        паспорт: серия_______N_____________
                                         выдан_____________________________
                                         телефон __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации
от   27.12.1991   N  2123-1  "О  распространении  действия  Закона РСФСР "О
социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
прошу предоставить мне оплату дополнительного оплачиваемого отпуска.
    Выплату  прошу  производить:  через  кредитное учреждение____________на
счет N:

    или по месту жительства через отделение почтовой связи
    N __________________ (нужное  подчеркнуть).
    К заявлению прилагаю:_______________________________________  Пенсию от
органов    Министерства    обороны    РФ  или   других   силовых   ведомств
___________________________________________________________________________
                (указать: получаю либо не получаю)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Подпись _______________________________________________________________
____________________________ (Фамилия, инициалы)
                                 Расписка
Дата______________________
Заявление   и  документы  приняты ________________________ 20___ г.
зарегистрированы  N__________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (фамилия лица, принявшего заявление и документы)