Приложение к Приказу от 02.08.2012 г № 242
Руководителю уполномоченного органа
____________________________ района
города
От _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
паспорт: серия_______N_____________
выдан_____________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" прошу оплатить
предоставленный мне дополнительный отпуск.
Выплату прошу производить: через кредитное учреждение____________на счет N:или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
Сообщаю, что не являюсь получателем пенсии от силовых ведомств.
К заявлению прилагаю:______________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю
Подпись_____________________________ Дата______________________________
------------------------------------------------------------------
Расписка
Заявление и документы приняты ________________________ 20___ г.
и зарегистрированы N__________ в журнале регистрации.
___________________________________________________________________________
(фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)