Приложение к Приказу от 06.08.2012 г № 250 Административный регламент

                                        Руководителю государственного
                                        учреждения социального обслуживания
                                        ___________________________________
                                        ____________(Ф.И.О. руководителя)__
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                            Ф.И.О. заявителя (полностью)
                                        дата  рождения  (число, месяц, год)
                                        проживающей (его)  по адресу:______
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        N справки МСЭ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить мне следующие услуги: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата                                             Подпись
    Подпись специалиста, принявшего документы: ____________________ (_____)
    Дата