Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 256

Руководителю уполномоченного органа
от ______________________________________
Ф.И.О.
______________________________________
проживающего (ей) по адресу: ___________
индекс
Самарская область,
________________________________________
________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить компенсацию _______________________ ____________________
___________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
в связи с расходами на проезд к месту лечения (обследования) и обратно
Выплату компенсации производить через:
___________________________
Банк             _____________________________________
на счет N

на имя __________________________________________
тел. контакта     _______________________________
паспорт: серия _____________ N __________________
выдан ____________________________________________________________
__________________________              _____________________
Подпись                                         Дата