Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 256

             Форма решения об отказе в назначении компенсации
___________________________________________________________________________
                    наименование уполномоченного органа
                    Об отказе в назначении компенсации
"___" __________ 20__ г.                                         N _______
    На    основании    постановления    Правительства   Самарской   области
от 05.09.2007 N 152 "О компенсации стоимости проезда  к месту  лечения либо
обследования   и   обратно   на   всех   видах  транспорта  пригородного  и
междугородного  сообщения в пределах Самарской области отдельным категориям
граждан, проживающих в Самарской области" отказать в назначении компенсации
в связи с расходами на проезд к месту лечения (обследования) и обратно:
___________________________________________________________________________
                                  Фамилия
___________________________________________________________________________
                               Имя, отчество
по причинам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (причины, послужившие основанием для отказа в назначении компенсации)
Руководитель
уполномоченного органа                 ____________  _____________________
(уполномоченное лицо)                   (подпись)    (расшифровка подписи)
МП
Специалист                              ___________  _____________________
                                         (подпись)   (расшифровка подписи)
Специалист                              ___________  _____________________
                                         (подпись)   (расшифровка подписи)