Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 256

___________________________________________________________________________
                    наименование уполномоченного органа

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
            об отказе в предоставлении (назначении) компенсации
"___" __________ 20__ г.                                          N _______
___________________________________________________________________________
                             (ФИО гражданина)
Решением
___________________________________________________________________________
                   (наименование уполномоченного органа)
    от  "_____"  _________  20__ г. Вам отказано в назначении компенсации в
связи с расходами на проезд к месту лечения (обследования), предусмотренной
постановлением  Правительства  Самарской  области  от  05.09.2007  N 152 "О
компенсации  стоимости  проезда к месту лечения либо обследования и обратно
на всех видах транспорта пригородного и междугородного сообщения в пределах
Самарской  области  отдельным  категориям  граждан, проживающих в Самарской
области", по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (причины, послужившие основанием для отказа в назначении компенсации)
Приложение: решение об отказе в назначении компенсации.
Руководитель
уполномоченного органа                  ____________ ______________________
(уполномоченное лицо)                     (подпись)  (расшифровка подписи)
МП
Специалист                               ____________ _____________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)
Специалист                               ____________ _____________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)