Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 257
Директору
______________________________________
(наименование ЦСО)
Представитель: ______________________________________
_________________________, (ФИО руководителя)
(ФИО полностью) ______________________________________
паспорт: серия _____ N _______, (ФИО льготополучателя полностью)
выдан (кем, когда) ___________, _____________________________________,
контактный телефон: __________ проживающего по адресу:
_____________________________________,
(индекс)
_____________________________________,
(город, район, село)
улица _______________________________,
дом N _________, корпус ___, кв. ____,
контактный телефон: _________________,
паспорт (свидетельство): серия
_____________ N _____________________,
выдан (кем, когда) ___________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Место рождения _______________________
СНИЛС _______________________________,
(указывается в случае предъявления
льготополучателем страхового
свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
являющегося инвалидом ________ группы,
(ребенком-инвалидом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне в безвозмездное пользование следующие
протезно-ортопедические изделия: ______________________ в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации N ______ от "___" ________ 20___ г.,
заключением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "___" ____________ 20__ г.
Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством
протезно-ортопедическое изделие передано мне в безвозмездное пользование и
не подлежит передаче другим лицам.
К заявлению прилагаю __________________________________________________
(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)
(в случае если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана) действует
представитель).
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня протезно-ортопедическими изделиями. Достоверность сведений
подтверждаю.
Подпись заявителя _________ _____________________, дата "___" _____ 20__ г.
(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)