Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 257
Бланк государственного бюджетного учреждения _____________________________
Самарской области - центра социального (Ф.И.О. льготополучателя)
обслуживания граждан пожилого возраста и _____________________________
инвалидов (адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ,
ЭНДОПРОТЕЗОВ, ГЛАЗНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
N ______ ОТ "___" _______ 20___ Г.
Уважаемый(ая) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
В связи с наличием основания(-ий) для отказа в приеме документов для
постановки на учет на получение протезов, протезно-ортопедических изделий,
предусмотренного в пункте 2.14 Административного регламента министерства
социально-демографического развития Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Обеспечение инвалидов, отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных
протезов), протезно-ортопедическими изделиями", утвержденного приказом
министерства социально-демографического развития Самарской области от
______ 2012 г. N ____, ____________________________________________________
(указываются основания для отказа, выявленные в документах заявителя,
___________________________________________________________________________
препятствующие для постановки инвалида (ветерана) на учет)
включить Вас в список учета на получение протезов, протезно-ортопедических
изделий не представляется возможным.
В случае устранения вышеуказанных оснований, препятствующих для
постановки Вас на учет на получение протезов, протезно-ортопедических
изделий, рекомендуем Вам повторно обратиться в центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов. При себе необходимо
иметь:
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
- индивидуальную программу реабилитации, разработанную федеральным
казенным учреждением медико-социальной экспертизы (либо заключение об
обеспечении протезно-ортопедическими изделиями, выданное ветерану врачебной
комиссией медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую
помощь);
- справку об инвалидности (документ, подтверждающий статус ветерана).
В случае обращения через представителя - документ, удостоверяющий
личность и полномочия представителя, а также документ, подтверждающий Ваше
согласие на обработку персональных данных.
Справки по телефону: _______________.
Директор учреждения _________ _____________________ "__" ________ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон <*> к уведомлению об отказе в приеме документов
для постановки на учет на получение протезов (кроме зубных протезов,
эндопротезов, глазных протезов), протезно-ортопедических изделий
N ______ от "___" _______ 20___ г.,
выданному ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. специалиста государственного бюджетного учреждения)
уведомление получено ______________________________________________________
(Ф.И.О. льготополучателя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(подпись инвалида (ветерана) либо лица,
представляющего его интересы)
Примечание.
Заполняется при личном обращении инвалида (ветерана) либо лица,
представляющего его интересы, в государственное бюджетное учреждение
Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого
возраста и инвалидов (далее - ЦСО).
Отрывной талон к уведомлению об отказе в приеме документов для
постановки на учет на получение протезов (кроме зубных протезов,
эндопротезов, глазных протезов), протезно-ортопедических изделий хранится в
ЦСО.