Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 113
Заявка
на финансовое обеспечение исполнения публичных обязательств
по предоставлению мер социальной поддержки донорам при сдаче крови
и ее компонентов в виде единовременных денежных компенсационных
выплат (вознаграждений)
на _________________ 201___ г.
(месяц)
___________________________________________________
(наименование учреждения)
| Наименование получателей компенсационных выплат | Установленный размер единовременных компенсационных выплат (вознаграждений) | Планируемое количество крови и её компонентов (литры, лечебные дозы и иммунизации) | Сумма (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4=2*3 |
| Резервные доноры | За 1 литр сданной крови 345 рублей | | |
| Активные доноры | За 1 литр сданной крови 460 рублей | | |
| За 1 литр сданной антистафилококковой плазмы 690 рублей | | |
| Доноры аппаратного цитофереза | За одну лечебную дозу тромбоцитов 260 рублей | | |
| Изоиммунные доноры | За 1 литр сданной крови 1 036 рублей | | |
| За одну иммунизацию стафилококковым анатоксином, вакциной клещевого энцефалита 35 рублей | | |
| За одну иммунизацию резус-антигеном 81 рубль | | |
| На питание донорам после сдачи крови и её компонентов | За одну крово-плазмадачу 115 рублей | | |
| Итого: | Х | Х | |
| Остаток на начало месяца | Х | Х | |
| Всего с учётом уменьшения на сумму остатка: | Х | Х | |
Главный врач __________________ ___________________
(подпись) (Ф И О)
Главный бухгалтер __________________ ___________________
(подпись) (Ф И О)
М.П.
__________________ __________________________
(телефон контакта) (Ф И О исполнителя)