Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 113
Заявка
на финансовое обеспечение исполнения публичных обязательств
по предоставлению мер социальной поддержки микродонорам крови
при производстве экспертиз (исследований) в виде единовременных
денежных компенсационных выплат (вознаграждений)
на _________________ 201___ г.
(месяц)
___________________________________________________
(наименование учреждения)
| Наименование получателей компенсационных выплат | Установленный размер единовременных компенсационных выплат (вознаграждений) | Планируемое количество крови и её компонентов (литры, лечебные дозы и иммунизации) | Сумма (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4=2*3 |
| Микродоноры крови | За 3-4 милилитра сданной крови 5 рублей 52 копейки | | |
| На питание за кроводачу малой дозой | В суммарном количестве за 450 миллилитров 345 рублей | | |
| Итого: | Х | Х | |
| Остаток на начало месяца | Х | Х | |
| Всего с учётом уменьшения на сумму остатка: | Х | Х | |
Главный врач __________________ ___________________
(подпись) (Ф И О)
Главный бухгалтер __________________ ___________________
(подпись) (Ф И О)
М.П.
__________________ __________________________
(телефон контакта) (Ф И О исполнителя)