Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 253 Заявление

                               Директору
                               _____________________________________
                               (наименование государственного
                               бюджетного учреждения, ФИО директора
                               из справочника*)
                               _____________________________________
                               (ФИО заявителя, все поля отдельно,
                               именительный падеж)
                               зарегистрированного по адресу: ______
                               _____________________________________
                               _____________________________________
                               (из справочников населённых пунктов
                               и улиц, используемых в программных
                               комплексах при назначении мер
                               социальной поддержки, все поля адреса
                               отдельно*)
                               _____________________________________
                               фактически проживающего по адресу: __
                               _____________________________________
                               _____________________________________
                               (из справочников населённых пунктов
                               и улиц, используемых в программных
                               комплексах при назначении мер
                               социальной поддержки, все поля адреса
                               отдельно*)
                               дата рождения _______________________
                               N пенсионного удостоверения _________
                               телефон контакта ____________________

                               Заявление*

Прошу Вас рассмотреть возможность предоставления мне нестационарного 
социального обслуживания:

социальное обслуживание на дому;

полустационарное социальное обслуживание.
С порядком предоставления обслуживания, перечнем социальных услуг, 
условиями их оплаты, а также Нормами и правилами предоставления 
гражданам пожилого возраста и инвалидам нестационарного социального 
обслуживания ознакомлен (а).
Дата _______________                          Подпись ______________

* Информация, представленная заявителю при заполнении электронного 
заявления, но не выводимая в заявлении на печать:
Запрос заявителя в учреждение о предоставлении государственной услуги 
приравнивается к согласию заявителя с обработкой его персональных 
данных в целях и объеме, необходимых для предоставления 
государственной услуги.
____________________________________________________________________
                                         Оборотная сторона заявления
Решение директора ГБУ СО ЦСО
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Степень нуждаемости:________________________________________________
Условия предоставления:

бесплатно,

частичная оплата,

полная оплата
Дата _______________                     Подпись директора _________
Приказ о приёме
на нестационарное социальное обслуживание
N ______ от "____" _________20___ г.