Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 253 Акт
____________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения
социального обслуживания)
Акт
оценки индивидуальной нуждаемости потенциального клиента (клиента)
в предоставлении отдельных форм социального обслуживания
N ______от "___" ________20__года
1. Общие сведения
Ф.И.О.______________________________________________________________
Дата подачи заявления:______________________________________________
Обращается: первично, повторно______________________________________
Цель обращения:_____________________________________________________
Число, месяц, год рождения: _________Пол:___________________________
Адрес регистрации места жительства: индекс, город (район), улица,
дом, корпус, квартира: _____________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом, корпус,
квартира:___________________________________________________________
Телефон: домашний_______________мобильный___________________________
Паспорт серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи _________________
____________________________________________________________________
Гражданство_________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) __
Основная профессия__________________________________________________
Общий трудовой стаж________ Время выхода на пенсию__________________
Категория заявителя: пенсионер по старости, инвалид (____ группа
инвалидности и общая продолжительность инвалидности ____ лет),
инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника
ВОВ, ветеран труда, труженик тыла, гражданин, подвергшийся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
("Маяк", сбросов в реку Теча), гражданин, признанный пострадавшим от
политических репрессий, реабилитированный, иммигрант, вынужденный
переселенец, лицо без определенного места жительства, лицо,
освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее
после освобождения________), другая категория (указать)
________________________________________________________________
_____________________
Документ, подтверждающий категорию
___________________________________________________
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,
выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N _____,
дата выдачи_______) Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан
____________________________________________________________________
__________
____________________________________________________________________
2. Социально-экономический статус
Место работы: работающий, неработающий; зарегистрирован как
безработный
Источники дохода (на дату подачи заявления):
Виды пенсии (по старости (_____ руб.), по случаю потери кормильца
(_____ руб.), по инвалидности (_____ руб.), социальная пенсия
(_____ руб.), пенсия участника Великой Отечественной войны
(_____ руб.), пенсия инвалида Великой Отечественной войны
(_____ руб.), пенсия членов семей погибших военнослужащих
(_____ руб.), пенсия за выслугу лет (_____ руб.), военная пенсия
(_______руб.), другая (какая?)______________________________________
Виды ЕДВ: _______________ полная, частичная (__________ руб.),
надбавка за уход (_____ руб.), алименты (_____ руб.), иной доход
(указать)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи)________________
____________________________________________________________________
Размер совокупного дохода (руб.)____________________________________
3. Жилищные условия и имущественное положение
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - _____); комната
в коммунальной квартире, общежитии, другое _________________________
Этаж ________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).
Условия и основания пользования жильём:_____________________________
Отсутствие жилья (причины):_________________________________________
Жильё (подчеркнуть): завещано*, оформлен договор дарения*, договор
пожизненной ренты, договор содержания
Удаленность жилья от:
транспортных коммуникаций (км)______________________________________
продовольственных и промтоварных магазинов (км)_____________________
почты, сберегательного банка (км)___________________________________
Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное,
автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф,
дрова)
водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка),
колодец, родник, колонка для набора воды, другое
_____________________________________
расстояние до источника водоснабжения (км)__________________________
ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат),
канализация (да, нет) (подчеркнуть)
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?)
____________________________________________________________________
наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в
квартире, в подъезде, во дворе) ______
какие?______________________________________________________________
___
Наличие подсобного хозяйства: дача (_____ соток); участок земли
(_____соток); рогатый скот, птица, пчёлы (указать)
______________________________________
4. Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий
с иными родственниками, другое _____________________________________
Среднедушевой доход:_______рублей, что составляет_____% от величины
прожиточного минимума, действующего на день проведения оценки
индивидуальной нуждаемости
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное
(расшифровать)______________________________________________________
Наличие вредных привычек: да (каких?__________________________), нет
Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент)
| ФИО | Дата рождения, дееспособность, трудоспособность | Степень родства | Размер дохода за последние 3 мес., предшествующие моменту обращения | Наличие регистрации в данной квартире (доме) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Сведения
о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях,
обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством
содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников*
| ФИО | Родственное отношение дееспособность, трудоспособность | Наличие или отсутствие родственных связей, виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи | Социальный статус, место работы или учебы | Доход трудоспособного родственника |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь:
соседи, знакомые, общественные организации, волонтёры (подчеркнуть),
иное ____________________________________периодичность помощи
____________, условия оказания помощи (бесплатно, за плату)
5. Заключение лечебно-профилактического учреждения
Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть):
нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания
медицинские противопоказания: есть, нет.
Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях
социального обслуживания* (подчеркнуть):
Нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных
учреждениях социального обслуживания общего типа,
психоневрологического профиля (подчеркнуть)
не нуждается в предоставления социального обслуживания в
стационарных учреждениях социального обслуживания
Медицинские противопоказания: есть, нет
Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен
Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем,
наркотиками; частота; проводимое лечение
_________________________________
Основание: справка клинико-экспертной комиссии N _______ от ________
20__ г. выдана _____________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
6. Возможности
выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения
элементарной деятельности (с приложением анкеты):______________
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения сложных
действий (с приложением анкеты):______________
Общее количество баллов:________________
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью,
утрачена частично, не утрачена
Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью,
утрачена частично; не утрачена
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни:
утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена
Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме,
сохранена частично, полностью утрачена
Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения,
частичные ограничения; не ограничена
Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения,
частичные ограничения; не ограничена
Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное,
маловыраженное, отсутствует
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие
возникновению трудной жизненной ситуации: отсутствие родственников
(полное отсутствие, по месту проживания, в данном населённом пункте,
другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами,
проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие
жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных
обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость
проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие
отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?)
____________________________________________________________________
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию:
наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый),
позитивный настрой клиента (потенциального клиента), активное
стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств,
наличие и использование вспомогательных технических средств
реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы
вблизи от места проживания клиента (потенциального клиента) или в
районе проживания клиента, другие факторы (какие?)
____________________________________________________________________
Заключение
комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости потенциального клиента
(клиента) в предоставлении отдельных форм социального обслуживания
Степень индивидуальной нуждаемости в предоставлении социального
обслуживания
0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6
степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень
Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)
Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть)____________________
Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть)
1) предоставление социального обслуживания на дому;
2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального
обслуживания
- общего типа
- психоневрологического профиля.
Рекомендованные виды социальных услуг на дому (подчеркнуть)
социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические;
социально-педагогические, социально-экономические, социально-
правовые услуги
Продолжительность предоставления социального обслуживания
1) предоставление социального обслуживания на дому на постоянной
основе, на временной основе на срок до
____________________________________________
в том числе, предоставление социально-медицинских услуг на дому на
постоянной основе, на временной основе на срок до
________________________
2) социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального
обслуживания на постоянной основе, на временной основе на срок до
__________.
Необходимость увеличения максимального объёма рекомендованного
социального обслуживания на дому до 20 % (да, нет) (подчеркнуть)
Причины необходимости увеличения максимального объёма
рекомендованного социального обслуживания на дому __________________
____________________________________________________________________
__, % увеличения _____ (указать)
Максимальный объем рекомендованного социального обслуживания на дому
в месяц (в рамках перечня гарантированных государством социальных
услуг):
Максимальное количество рекомендуемых для оказания социальных услуг
(ед.) _
Максимальное время, рекомендуемое для оказания социальных услуг
__________
Необходимый клиенту (потенциальному клиенту) объем социального
обслуживания на дому в неделю/месяц (в рамках перечня
гарантированных государством социальных услуг):
| Наименование необходимой социальной услуги | Кратность предоставления (в неделю/месяц) | Количество необходимых услуг в неделю/месяц | Среднее время, рекомендуемое для оказания гарантированных социальных услуг | Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (с учётом фактических обстоятельств) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Общее количество необходимых социальных услуг в месяц_______________
Общее время, необходимое для оказания социальных услуг в месяц _____
Условия предоставления социального обслуживания
Социальное обслуживание на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с
полной оплатой
Стационарное социальное обслуживание: бесплатно, частичная оплата за
счет средств клиента; частичная (полная) оплата за счет средств
родственников
Дополнительные данные_______________________________________________
Дата: ________________
Председатель Комиссии:
Ф.И.О.________________________________Подпись
Члены Комиссии:
Ф.И.О.________________________________Подпись
Ф.И.О. _______________________________Подпись
Ф.И.О. _______________________________Подпись
Ф.И.О. _______________________________Подпись