Приложение к Приказу от 07.08.2012 г № 253 Карта

Дата проверки

Объект проверки <**>

Цель проверки

Оценка качества и выявленные нарушения

Рекомендации и сроки исполнения

Отметка об исполнении

Ф.И.О. проверяющего, должность, подпись

       Государственное бюджетное учреждение Самарской области

____________________________________________________________________
         (наименование учреждения социального обслуживания)

                             Карта клиента
                социально-реабилитационного отделения

                                                    N ______________
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата поступления ___________________________________________________
Дата окончания оказания услуг ______________________________________
Дата рождения ________________________________ лет _________________
Группа инвалидности ________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Образование __________________________ специальность _______________
Последнее место работы _____________________________________________
Социальное положение _______________________________________________
Паспортные данные: серия _________ N _______________________________
кем, когда выдан____________________________________________________

                               Перечень
        социальных услуг, предоставляемых в рамках Программы,
                      сведения об их выполнении:

 N п/п Наименование социальной услуги Количество рекомендованных социальных услуг Количество фактически оказанных социальных услуг 
     
     
     
     
 
Ознакомлен(а) дата подпись _________________________________________
Промежуточные результаты реализации Программы <*>:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Коррекция Программы: _______________________________________________
____________________________________________________________________
Итоговые результаты предоставления социальных услуг:
____________________________________________________________________
Рекомендации: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
<*> Сведения о реализации Программы вносятся не реже 1 раза в неделю 
в течение срока пребывания

               Контроль качества выполнения Программы

 Дата проверки Объект проверки <**> Цель проверки Оценка качества и выявленные нарушения Рекомендации и сроки исполнения Отметка об исполнении Ф.И.О. проверяющего, должность, подпись 
        
        
        
 

<**> Объектом проверки может являться Программа, отдельная услуга
Заведующий отделением (специалист)
_________________________________
       Ф.И.О., подпись

N п/п	Наименование социальной услуги	Количество рекомендованных социальных услуг	Количество фактически оказанных социальных услуг